Приступы подагры у меня постоянно возвращаются, даже несмотря на прием лекарств — как мне разорвать этот порочный круг?

Это разбудило вас в 2 часа ночи — большой палец ноги горел, простыня касалась его, как наждачная бумага по битому стеклу. Вы не могли дойти до туалета. Утром вы позвонили врачу, получили колхицин и НПВП, и вам сказали исключить из рациона пиво, красное мясо и морепродукты. Вы так и сделали. Три месяца спустя это повторилось. На этот раз другой сустав — лодыжка. Вы начинаете задаваться вопросом, неужели так будет выглядеть вся ваша оставшаяся жизнь: считать дни между приступами, бояться каждого приема пищи.

Две вещи, которые вам следует знать в первую очередь

Во-первых: подагра не разрушит ваши суставы и не сократит вашу жизнь.

Боль при остром приступе подагры действительно является одной из самых сильных болевых ощущений, которые может вызвать человеческий организм — она не преувеличена, это не плод вашего воображения. Но кристаллы урата, вызывающие её, не разрушают суставы навсегда, как это может происходить при ревматоидном артрите. Они не сокращают продолжительность жизни. Подагра гораздо чаще лишает вас сна, уверенности в еде и социальной жизни, чем представляет реальную опасность. Кристаллы поддаются лечению. Воспаление обратимо. Знание этого не уменьшает боль, но может ослабить страх перед следующим приступом.

Во-вторых: некоторым людям, у которых приступы повторялись, удалось разорвать этот порочный круг.

Не за счет идеального питания. Не за счет поиска волшебного лекарства. А за счет обнаружения того, что причина постоянного повышения уровня урата — специфическое сочетание эффективности почечной экскреции, вклада кишечной микробиоты, пищевых триггеров, факторов метаболического синдрома и особенностей воспалительной реакции — требовала рассмотрения вопроса с разных сторон. Как только у них появилось несколько точек зрения на их конкретную метаболическую ситуацию, путь к уменьшению количества приступов стал виден так, как это не было раньше.

Вы не потерпели поражение. Вас просто увидели через ту же призму

Вероятно, вы уже были у ревматолога или у своего лечащего врача. Вам сделали анализ крови — уровень мочевой кислоты оказался высоким. Вам выписали аллопуринол или фебуксостат. Вам посоветовали избегать продуктов, богатых пуринами, ограничить употребление алкоголя, похудеть и пить больше воды. Это правильные первые шаги.

Но вот в чем проблема: примерно 60% пациентов с подагрой, получающих уратснижающую терапию, не достигают целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови, и многие продолжают испытывать обострения даже во время лечения (Dalbeth et al., 2021). Стандартный ответ часто сводится к тому же самому — увеличению дозы, добавлению другого препарата, усилению диетических ограничений.

Вот что, возможно, не было учтено при лечении: повышенный уровень урата — это не только проблема потребления пуринов. Он может быть вызван генетически менее эффективными почечными транспортерами урата, микробиомом кишечника, который вносит меньший вклад в расщепление урата, чем должен, метаболическим синдромом, поддерживающим высокий уровень инсулина (что снижает выведение мочевой кислоты почками), хроническим вялотекущим воспалением, которое делает вашу иммунную систему гиперреактивной на любые образующиеся кристаллы. Каждая из этих проблем индивидуальна. Каждая требует индивидуального подхода.

Совместный поиск специалистов из разных областей — это не случайность

Современная ревматология, традиционная китайская медицина, аюрведа и психосоматическая физиология стресса рассматривают каждый аспект подагры по-своему. Одна трактует активацию инфламмасомы NLRP3 и транспортеры урата. Другая — нисходящее течение влажного жара и недостаточность селезенки и почек. Третья — дисбаланс Вата-Питта и загрязнение крови. Четвертая — то, как хронический стресс усиливает воспалительную реакцию на кристаллы.

Большинство людей на протяжении всего своего пути борьбы с подагрой сталкиваются только с первым симптомом. Практически никто не получает информацию со всех четырех точек зрения, рассматривая свою ситуацию целиком.

Именно для этого и существует Rebirthealth : чтобы объединить людей из разных областей, которые действительно знают свое дело, для изучения вашего конкретного случая. Не для того, чтобы продать вам протокол лечения, а чтобы дать вам то, чего не мог бы дать ни один специалист в одиночку — всесторонний обзор вашей подагры.

Четыре поля зрения. Как каждое из них на самом деле смотрит на вас

Современная медицина

Специалист по современной ревматологии, осматривающий вас, изучает ваш уратный метаболизм и реакцию вашей иммунной системы на кристаллы

Они будут выяснять: каков ваш уровень мочевой кислоты в сыворотке крови и был ли он постоянно ниже целевого уровня (6 мг/дл), сколько обострений у вас было за последний год, есть ли у вас тофусы или камни в почках, и является ли ваша текущая доза препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты, адекватной. Различие между недостаточным и избыточным выделением мочевой кислоты имеет значение — примерно 90% пациентов с подагрой страдают от недостаточного выделения мочевой кислоты, что имеет разные последствия для лечения (FitzGerald et al., 2020).

Направление коррекции заключается в подходе с точки зрения метаболизма урата и воспалительной реакции, использовании фармакологических средств для снижения уровня сывороточного урата ниже порога растворения и купирования острых обострений

Рекомендации ACR 2020 года подтверждают, что подход «лечение до достижения целевых показателей» с аллопуринолом в качестве терапии первой линии, титруемым до уровня сывороточной мочевой кислоты ниже 6 мг/дл, является наиболее эффективной стратегией для предотвращения обострений и растворения существующих кристаллов; в случаях резистентности новые препараты, включая пеглотиказу, предлагают варианты, которых не существовало еще десять лет назад (FitzGerald et al., 2020). Следует отметить, что современная ревматология отлично справляется с контролем биохимических показателей, но часто мало что может предложить в отношении образа жизни, диеты и метаболического контекста, определяющего долгосрочный успех.

Это не заменяет ваше текущее ревматологическое лечение. Здесь описаны дополнительные точки зрения, которые могут дополнять, а не заменять ваше существующее лечение.

Традиционная китайская медицина

Специалист по традиционной китайской медицине, осматривающий вас, изучает закономерности влажности, тепла и застоя в вашем организме, которые создают условия для накопления кристаллов

Они будут изучать: вызваны ли ваши обострения в большей степени избытком пищи или усталостью и переутомлением, покраснели ли и опухли ли пораженные суставы (что указывает на влажный жар) или же они скорее тупые, ноющие с узелками (что указывает на застой мокроты), как выглядят ваши пищеварительные и кишечные привычки, и что ваш язык и пульс говорят о функции селезенки и почек. С точки зрения традиционной китайской медицины, подагра почти всегда связана с проникновением влажного жара вниз в суставы — часто это обусловлено дисфункцией селезенки, которая не справляется с правильным преобразованием жидкостей, в сочетании с почечной недостаточностью, которая нарушает выведение отходов (Zheng et al., 2013).

Целью коррекции является устранение влажного жара, усиление трансформирующей функции селезенки и поддержание выделительной способности почек

Систематические обзоры китайской фитотерапии при гиперурикемии показали, что определенные комбинации трав могут способствовать выведению мочевой кислоты и снижению маркеров воспаления, хотя существующие исследования ограничены методологической вариабельностью — имеющиеся данные носят предположительный характер, но пока не достигли уровня крупномасштабного подтверждения (Zheng et al., 2013). Следует отметить, что дифференциация в ТКМ носит сугубо индивидуальный характер — одинаковые проявления подагры у двух разных людей могут соответствовать совершенно разным лежащим в основе дисбалансам.

Аюрведа

Специалист по аюрведе, осматривающий вас, оценивает баланс вашей Ваты и Питты, а также состояние вашей кровеносной системы — не загрязнили ли метаболические остатки каналы, по которым должна циркулировать чистая кровь

Они бы стали выяснять: какой у вас тип телосложения, насколько регулярно вы питаетесь, предпочитаете ли вы кислую, соленую или острую пищу, склонны ли вы к нерегулярному питанию и поздним вечерам, а также сопровождаются ли ваши обострения жжением и раздражительностью (указывающими на избыток Питты) или скованностью и тревогой (указывающими на участие Ваты). В аюрведической терминологии подагра — это Вата Ракта — нарушение Ваты, загрязняющее ткани крови, при этом избыток Питты создает жар и воспаление, из-за которых суставы горят (Dalbeth et al., 2021).

Цель коррекции — очищение крови и тканей, восстановление пищеварительного огня для правильной переработки продуктов метаболизма и восстановление баланса оси Вата-Питта посредством правильного питания и традиционных растительных средств

Некоторые традиционные растительные компоненты, используемые в аюрведической практике, — в частности, Tinospora cordifolia (гудучи) — в современных исследованиях продемонстрировали противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства, а принципы питания, подчеркивающие горький и вяжущий вкус, согласуются с развивающейся наукой о противовоспалительном питании, хотя крупномасштабные рандомизированные контролируемые исследования, специально посвященные подагре, по-прежнему немногочисленны (Kuo et al., 2015). Следует отметить, что аюрведическая система внутренне целостна, но ее доказательная база в отношении подагры в основном носит традиционный и наблюдательный характер.

Психосоматика / Физиология стресса

Специалист по физиологии стресса, осматривающий вас, изучает вашу систему воспалительной реакции — в частности, не подготовил ли хронический стресс вашу иммунную систему к чрезмерной реакции на кристаллы урата, которые в противном случае могли бы вызвать более мягкую реакцию

Они будут изучать: какова ваша ежедневная стрессовая нагрузка, связаны ли обострения с периодами стресса или плохим сном, как вы дышите (поверхностно и с опорой на грудную клетку или глубоко и диафрагмально), и выработали ли вы привычку переедания на стресс или эмоционального переедания, которая усугубляет пищевые триггеры. Хронический стресс повышает уровень кортизола и провоспалительных цитокинов, что усиливает реакцию инфламмасомы NLRP3 — того же пути, который превращает кристаллы урата в острый воспалительный шторм (Martinon et al., 2006).

Цель коррекции заключается в снижении исходного уровня воспаления с помощью методов снижения стресса, улучшении качества сна и разрыве цикла «стресс-диета-воспаление»

Исследования инфламмасомы NLRP3 показали, что гормоны стресса могут активировать воспалительный процесс, вызывающий обострения подагры, а методы снижения стресса, включая медитацию и достаточный сон, оказывают измеримое воздействие на воспалительные маркеры — механизм физиологический, а не психологический (Martinon et al., 2006). Следует отметить, что это не означает, что «ваша подагра — это просто стресс», — это означает, что уровень стресса является измеримым, независимым усилителем воспалительного каскада, который превращает кристаллы в приступы.

Эти четыре пары глаз никогда прежде не смотрели одновременно на одного и того же человека.

Вы уже пробовали одну или две из этих «коррекций», но есть и другие, которые никогда по-настоящему вас не замечали.

Возможно, это та дверь, которую вы еще не открыли.

Четыре системы вкратце

|---|---|---|---|---|

| Основной вопрос | Уровень урата ниже целевого? У вас недостаточный уровень мочевой кислоты в организме? | Какой тип влажного тепла формирует этот слой? | Загрязнены ли ваши кровеносные сосуды метаболическими остатками? | Усиливает ли хронический стресс иммунный ответ на кристаллы? |

| Направление коррекции | Фармакотерапия, снижающая уровень уратов; противовоспалительное лечение | Устранение влажного жара; укрепление селезенки; поддержка почек | Очищение крови; восстановление пищеварительного огня; восстановление баланса дош | Снижение базового уровня воспаления; разрыв цикла стресс-диета |

| Уровень доказательности | Высокий (крупные РКИ, клинические рекомендации) | Средний (систематические обзоры, небольшие исследования) | Ограниченный (традиционные доказательства, современные исследования немногочисленны) | Средний (исследования инфламмасомы, данные о взаимосвязи стресса и воспаления) |

| Лучше всего подходит в качестве | Основы биохимического управления | Добавка, учитывающая особенности организма и конституцию | Добавка, учитывающая метаболические и пищевые особенности | Добавка, устраняющая усиление воспаления, вызванного стрессом |

Важно: ничто из вышесказанного не заменяет ваше текущее ревматологическое лечение. Если вы принимаете препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, не меняйте и не прекращайте ничего без консультации с врачом. Здесь представлены дополнительные точки зрения, которые могут дополнять, а не заменять ваше существующее лечение.

Часто задаваемые вопросы

Может ли подагра действительно прекратиться, или приступы будут случаться постоянно?

Никто, кто не встречался с вами лично, не может гарантировать, что «это точно сработает» — и к любому, кто так говорит, следует относиться с подозрением. Но вот что мы можем вам сказать: у некоторых людей, у которых, несмотря на медикаментозное лечение, повторялись приступы, они стали реже или вовсе исчезли. Обычно это происходит из-за того, что лечение проводилось только с одной стороны — с помощью фармакотерапии, снижающей уровень мочевой кислоты, — без учета других факторов: эффективности почечного транспортера, вклада кишечной микробиоты, исходного уровня воспаления, ритма питания, контекста метаболического синдрома. Ваш случай специфичен, и именно поэтому оценка ситуации несколькими квалифицированными специалистами стоит больше, чем бесконечное следование одному и тому же подходу.

Означает ли высокий уровень мочевой кислоты, что у меня обязательно разовьется подагра?

Нет. Подагра развивается лишь примерно у 10–20% людей с повышенным уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови. Однако стойкая гиперурикемия увеличивает риск образования камней в почках и сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому ей следует уделять внимание даже без острых приступов. Разница между высоким уровнем мочевой кислоты и клинической подагрой обусловлена факторами, выходящими далеко за рамки показателей в вашем анализе.

Смогу ли я когда-нибудь снова нормально питаться?

«Нормально» зависит от вашей конкретной метаболической ситуации. Раньше подход заключался в полном исключении пуринов — никаких субпродуктов, морепродуктов, пива. Современное понимание более тонкое: некоторые продукты с высоким содержанием пуринов (например, овощи) не несут такого же риска, как другие (например, пиво и субпродукты), и индивидуальная переносимость значительно варьируется. Цель состоит не в достижении идеального рациона, а в определении вашего личного порога.

Нужно ли мне принимать аллопуринол пожизненно?

Многим пациентам с подагрой действительно необходима длительная уратоснижающая терапия для поддержания целевого уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Однако доза может быть скорректирована в зависимости от улучшения питания и обмена веществ, а некоторые люди, добившиеся значительных изменений в образе жизни, могут снизить дозу лекарства под наблюдением врача. Решение должно основываться на фактическом уровне мочевой кислоты в вашем организме, а не на предположении о том, что медикаментозное лечение обеспечит постоянный эффект.

Действительно ли вишни полезны?

Наблюдательные исследования и некоторые рандомизированные данные свидетельствуют о том, что потребление вишни связано со снижением риска приступов подагры, возможно, за счет опосредованного антоцианами противовоспалительного действия на путь NLRP3 (Zhang et al., 2012). Вишня является разумным дополнением к рациону, но не заменой терапии, снижающей уровень мочевой кислоты.

Что делать дальше?

Вы долгое время справлялись с этим в одиночку, используя лишь один набор инструментов. На этот раз позвольте людям, которые действительно знают свое дело, взглянуть на ситуацию шире.

1. Продолжайте текущее лечение. Не прекращайте и не меняйте препараты, снижающие уровень мочевой кислоты, без консультации с врачом. Если вы хотите скорректировать дозу, разработайте план лечения под наблюдением вашего ревматолога.

2. Отслеживайте приступы и показатели метаболизма — не только время обострений, но и то, что вы ели, уровень стресса, качество сна и динамику уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Когда вы смотрите на ситуацию в целом, выявляются закономерности, и именно эта полная картина позволяет использовать различные точки зрения для реальной помощи.

3. Рассмотрите вашу конкретную ситуацию с разных точек зрения. Вам не нужно самостоятельно координировать действия четырех разных специалистов или тратить годы на эксперименты с различными подходами. В Rebirthealthспециалисты разных областей рассказывают о своей ситуации — вы описываете свой случай один раз, а множество точек зрения объединяются вокруг вашей конкретной ситуации.

Важно: Эта статья призвана расширить ваше понимание и помочь вам задавать более правильные вопросы. Она не заменяет профессиональную медицинскую помощь. Если у вас наблюдается тяжелый острый приступ с лихорадкой, неспособностью опираться на поврежденную конечность или признаками инфекции суставов, немедленно обратитесь за медицинской помощью. Изложенные здесь точки зрения наиболее эффективны, когда они дополняют, а не заменяют надлежащее традиционное лечение.

Ссылки

1. Далбет Н., Гослинг А.Л., Гаффо А., Абхишек А. Подагра. Ланцет. 2021;397(10287):1843-1855. (PMID: 34022147)

2. FitzGerald JD, Dalbeth N, Mikuls T, et al. Руководство Американской коллегии ревматологов 2020 года по лечению подагры. Arthritis Rheumatol. 2020;72(6):879-895. (PMID: 32391934)

3. Martinon F, Pétrilli V, Mayor A, Tardivel A, Tschopp J. Кристаллы мочевой кислоты, связанные с подагрой, активируют инфламмасому NALP3. Nature. 2006;440(7081):237-241. (PMID: 16407889)

4. Чжэн Дж.С., Ян Дж., Фу Ю.Ц., Хуан Т., Хуан Ю.Дж., Ли Д. Влияние китайской фитотерапии на гиперурикемию: систематический обзор и метаанализ. Evid Based Complement Alternat Med. 2013;2013:819214. (PMID: 23737856)

5. Чжан И, Неоги Т, Чен С, Шайссон С, Хантер Д.Дж., Чой Х.К. Употребление вишни и снижение риска рецидивирующих приступов подагры. Артрит Ревматизм. 2012;64(12):4004-4011. (PMID: 23023818)

6. Kuo CF, Grainge MJ, Zhang W, Doherty M. Глобальная эпидемиология подагры: распространенность, заболеваемость и факторы риска. Nat Rev Rheumatol. 2015;11(11):649-662. (PMID: 26150127)

Люди, которым удалось разорвать порочный круг повторяющихся приступов подагры, сделали это не благодаря идеальному питанию или поиску чудодейственного лекарства. Они добились этого, когда специалисты из разных областей одновременно наблюдали за одним и тем же человеком, оценивая его полный метаболический профиль — транспортеры урата, микробиом кишечника, базовый уровень воспаления, уровень стресса, характер питания. Эта дверь существует. Она не закрыта для вас. Она просто еще не открыта.

Хотите, чтобы эксперты из разных систем оценили вашу ситуацию?

Разместите информацию о вашей медицинской потребности на платформе Rebirthealth. Консультанты из четырех медицинских систем независимо друг от друга составят предложения и проведут экспертную оценку.

Опишите свою потребность в медицинской помощи